激しい頭痛と頭蓋-下顎障害

アンドレア・ギズドゥリッチ博士が編集

序章

顎口腔系に影響を与える解剖学的および/または機能的問題を抱える患者で習慣的かつ持続的な頭痛がますます頻繁に見られることは、歯科病変に二次緊張性頭痛を含める必要性を説明しています。また、これら2つの病変間の関連性の認識を過小評価してはなりません。マスメディアにも広がり、世論に影響を与えています。咀嚼系と二次性頭痛の間に存在する因果関係を理解するには、消化器系の初期部分であると同時に運動系の一部である顎口腔系の病態生理学に関する深い知識が必要です。さまざまな筋肉組織は、上顎および下顎のアーチにある歯などの特定の器官だけでなく、三叉神経の第2および第3の枝に大きく依存する豊富な神経支配および固有受容を持っています。いくつかの特性により、この装置に独特の解剖学的機能特性が与えられます。人体：下顎、単一の不均一な骨は、関節間椎間板の存在に対する回転と並進運動を確実にする能力のために、形状と機能が複雑な側頭骨（TMJ）に結合する2つの鏡面関節を持っています（ムーの上部の頭に合う外部翼突筋）。これにより、適度なストレッチにもかかわらず、下顎骨がさまざまな空間平面内で実質的に無限の方向に移動できるようになります。下顎の両側に挿入された豊かな咀嚼筋は、任意の位置または下顎の動きに同時に参加することも同様に義務付けられています。筋肉の機能は、重力や突出-収縮運動を引き起こす他の筋肉によって支援されるため、本質的に、頑丈な挙筋、それほど強力ではない下降筋によって実行されます。多くの頸部の筋肉は咀嚼筋、特に僧帽筋と首の頭の動きが委ねられている胸鎖乳突筋と協力し、その結果、上顎の位置を決定します。

したがって、機能的な観点から、それらは顎口腔系の動きにおいて相乗的であると見なすことができます（図1）。

下顎が実行できるすべての動きの中で、2つの歯列弓の間で可能な限り最大の接触を引き起こす動きは慎重に検討する必要があります。「咬合」として定義される最大の歯の咬合の位置は、咀嚼機能に不可欠です。各咀嚼サイクルの終わり、そして一般的には嚥下の各行為の開始時に、それはおよそ24時間で最大2000回です。顎口腔系のすべての構成要素、筋肉、関節、粘膜、そしてとりわけ各歯根を取り巻く歯槽-歯槽靭帯は、機械受容器によって豊富に神経支配されています。受容器の数と濃度の点で、おそらく生物の他の領域では比類のない緊張と筋肉の姿勢です。したがって、歯の数、形状、位置によって条件付けられる歯槽閉塞は、頸筋の関与のための頭の姿勢。現代では、咬合位置は生理学的であると考えられています。これは、有能な筋肉の等張でバランスの取れた収縮のおかげで達成されます。さまざまな理由でこのバランスをとることができないが、主に歯列弓の状況に関連している場合は常に、病理学的と見なされなければならない「適応した」閉塞があります。

筋骨格痛の病態生理学

複雑な症候群症状を伴う筋肉痛の臨床知識の進歩は、過去20年間で、多くの学者のおかげで獲得されました。その中で、ジャネットトラベルルの個性は優れており、その研究は診断の新しい基本的な章を開きました。最も広範囲に及ぶ苦しみの1つです。
骨格筋とその筋膜および腱膜が関与するため筋筋膜性と定義される痛みは、慢性的に作用する原因（強制的な姿勢適応への関与など）および急性の外傷性原因（強制的な姿勢適応への関与など）の両方について、より大きな姿勢関与を伴う筋肉に確立されることが好ましい。たとえば、「むち打ち症」など）。私の筋膜性疼痛の病因は、微細な筋肉構造、筋節および小胞体の微小外傷性病変に関連しており、細胞内遊離カルシウムの増加を決定し、安定した短縮を誘発します。筋膜のエネルギーバランスの危機的状態の確立とカルシウムの再摂取の不能をもたらす筋膜。モータープレートが配置されている筋肉の領域で収縮が発生すると、コリンエステラーゼの加水分解能力に関してアセチルコリンを過剰に産生することにより、特定のプレートの機能不全の状態、それは、拘縮の増加、毛細血管のけいれん、代謝摂取の減少、そして敏感な神経終末とその領域に存在する栄養物の両方に感作効果を持つ物質の放出を伴う一連の悪循環につながります。今説明した悪循環は、いわゆる筋筋膜性トリガーポイント（TrP）の起源を決定します。TrP（図2）は結節緊張した筋肉組織の帯に配置された過興奮性であり、したがって触診で利用可能であり、刺激されると、局所的な単収縮反応などの他の現象を伴うことがある、激しい局所的な痛みを伴う反応を引き起こす。 関連痛 各TrPの明確で一定の領域で、神経栄養反応と固有受容反応が変化します。最も特徴的な症状は関連痛です。この特定の異痛症の病因は完全には明らかではありません。一方、それは、それを生成したTrPに典型的な特定の場所に常に現れることが知られています。 TrP部位は筋肉体で一定であるため、運動板の位置（「中央」TrP）または筋腱挿入（「攻撃」TrP）との相互依存性により、次のマップを作成することができました。異なる筋肉から来るTrPも共通して関連痛の部位を持っている可能性があることを考慮に入れて、痛みの領域参照。

TrPと関連痛の間の相互依存基準は、あらゆる筋骨格領域における筋原性の苦痛の非常に有用な診断ツールを構成します。筋筋膜性疼痛症候群として知られるTrP疾患は、主に姿勢活動に最も関与する筋肉に影響を及ぼします。その結果、筋骨格系のどの領域も影響を受ける可能性がありますが、頭頸部や腰椎後部などの一部の部位が影響を受けます。最も頻繁に関与します。人間の場合、彼の直立姿勢のために、姿勢連鎖が垂直に起こることを考えると、顎口腔系の筋骨格系は、重要な姿勢を収縮させるこの連鎖の最初のリンクになるため、影響力のある姿勢状況にあることがわかります頸部の筋肉組織を介して基礎となる筋骨格レベルとの関係、複雑な相互影響を生成することができます。

頭蓋-下顎障害の病因とクリニック

咬合における歯列弓の会合を決定する下顎運動は、その継続的な反復を考えると、迅速かつ直接的な筋肉の動きを必要とします。したがって、一般に静止位置として知られている下顎の開始位置は、この動きを瞬時に行うような状態でなければなりません。理想的な休息位置は、筋肉組織が等しく休息状態にあり、唯一の収縮活動として基本的なトーンのみを維持する位置です。生理的咬合は、歯列の効率に完全に依存する生理的休息位置から達成できます。これらの条件が存在しない場合、咀嚼筋と頸部筋が介入して、下顎休息位置の予防的適応を作成する必要があります。調節は一連の筋肉の収縮によって起こり、実際には筋肉の休息の状況をキャンセルします。代わりに、筋電図によって確認できるように、さまざまな筋肉の頭の倍音を確立します。
咬合を変える可能性のあるノクサエは多く、あらゆる年齢の年齢で作用する可能性があります。それらは、上顎骨の発達の障害、発疹の障害とその後の歯の整列、器質的損傷を決定する歯科疾患に関連しています。または、歯列弓の満足のいく形態的および機能的状態を回復することができない場合、病気の歯の喪失、そして最終的には歯科治療に関連する原因にさえなります。これらのノクサエの必然的な結果は、強制的な姿勢位置に収容され、今日では病理学的と正しく見なされている咬合です。咬合の変化は、さまざまな臨床像によって特徴付けることができる「頭蓋下顎障害」と呼ばれる状態を生成します。ほとんどの場合、臨床像には症状がありませんが、代わりに不安定なバランスの状態を表す客観的な兆候だけでいっぱいです。この平衡が崩れると、緊張性頭痛と首の痛みが発生し、筋筋膜性疼痛症候群の頭頸部に発現します。最後に、TMJに影響を与える付随する病理学的現象によって複雑化した臨床像があり、下顎の強制脱臼によって強制され、痛みを伴う症状の有無にかかわらず、さまざまな性質と程度の騒音と関節障害を引き起こします。これらの頭痛の考えられる筋原性病因をよりよく理解するには、TravellとSimonsのテキストに触発された、主要なTrPによって引き起こされる痛みの参照領域のマップを参照することが役立ちます（図3）。

頭痛は、持続時間が変動するエピソードを伴って常に片側に現れる可能性があり、前兆を伴うこともあります。たとえば、後頭部などの1つの場所に現れてから、頭の他の領域に広がる可能性があります。それでも、片側または両側の前頭葉に現れる可能性があります。地域;痛みの種類は、ひどくひどい、または脈動して燃える可能性があります。要約すると、エピソードの期間と頻度、1日の発症の瞬間、または同時性に関して、非常にさまざまな側面をとることがあります。月経の流れ。約4対1の比率の女性ではるかに頻繁であったことに注意する必要があります。頭痛と筋顔面TrPとの相関の確率を表1に示します。ここでは、痛みを伴う症状が基準に従って列挙されています。国際頭痛学会からの頭痛、頭蓋神経痛および顔面痛の分類の分析。

頭痛筋膜の痛みの確率片頭痛（オーラの有無にかかわらず）高い一時的または慢性的な緊張性頭痛すごく高い慢性または発作性群発頭痛低い構造的病変に関連しない混合頭痛低い頭部外傷に関連する急性または慢性の頭痛および首の痛み中〜高循環障害に伴う頭痛と顔面痛低い非血管性頭部外傷に関連する頭痛および顔面痛低い摂取に伴う頭痛-物質（アルコール、カフェイン、硝酸塩、鎮痛剤など）の抑制低い感染症に伴う頭痛低い代謝障害に伴う頭痛低い関連する頭痛頭蓋-頸部-下顎障害高い脳神経の神経痛低-中頸性頭痛高い

表1-国際頭痛学会の頭痛、脳神経痛および顔面痛の分類の基準による、頭痛と筋顔面TrPとの相関。

診断手順

診断手順は、2つの異なるフェーズに分けられます。 1つ目は、臨床的セミオティックスの基準に委ねられており、顎関節症の状態およびこれと頭痛との相互依存の可能性に向けた診断の方向性を正当化する顎口腔系に影響を与える問題の存在を調査することを目的としています。「既往歴」、ラジオグラムの検査（一般に、歯列弓のオルソパントモグラフィーで十分であり、必要に応じて、顎関節のラジオグラムを伴う）、次に「客観的検査」。これには、「前後および側面から見た首の頭の姿勢と、患者が立った状態での顔の形状の注意深い検査」が必要です。「さまざまなコンポーネントの口腔の注意深い検査」唇と頬の単一の歯と歯列弓の粘膜、舌、口蓋の丸天井など。次に、開閉、突出、横方向における下顎の動きを調べます。動きに関連する振動や関節のノイズ、および触診による関節痛の存在の可能性を検出する必要があります。これらの操作で収集された特定の兆候と症状の複合体は、一般に、病理学的閉塞および関連する筋筋膜性病変の診断に向けるのに十分です。この場合、治療の計画に不可欠な理想的な咬合を探す必要があります。このためには、コンピューター化された機器である2番目の診断フェーズを使用する必要があります。

表面筋電図;
キネシオグラフィー（下顎運動のスキャン）;
運動中の顎関節によって生成される振動と騒音を記録するための超音波検査。
T.E.N.S.低頻度;

診断テストは、乳様突起の挿入時に検出された、側頭骨、咬筋、顎二腹筋、胸鎖乳突筋の残りの部分での筋電図記録から始まります。僧帽筋などの他の筋肉のカップルも記録できます。

T.E.N.S.を塗布した後、約1時間試験を繰り返します。緩和誘導の前後のトレース間の比較は、非常に興味深いデータを提供します。要約すると、値の一般化された減少は、TENSの効果によって誘導された正常の一時的な状況に戻ることで、高張状態の存在を意味します咀嚼筋上で、これにより、「休息の生理学的位置」として定義される、顎のリラックスした空間位置が可能になります。
最良の咬合接触に向けた生理学的動きを記録するのに理想的です。下顎スキャンを使用して、空間の3つの平面の動きを観察し、たどった経路の軌道を記録することができます。病理学的閉塞の場合、この経路の量的および質的な変化が観察され、それが可能になります。歯の間に特定の記録材料を導入することにより、筋電図値の平衡状態における理想的な経路によって表される生理学的閉塞の位置を見つけます。

治療上のアドレス

病理学的閉塞および関連する症状の治療は整形外科タイプであり、口腔内レジンデバイスの適用から成り、好ましくは下顎弓に適用され、器具検査で得られた所見に従って構築されます（図4）。

この装置は、継続的に口の中に保持され、正しい歯の咬合を保証します。これは、治療期間中に実施される定期的なチェックで確認されます。必要に応じて、器具によるチェックと持続的な症状が示唆する変更が行われます。整形外科治療後、常に、見つかった咬合位置を安定させるために別の歯科治療が必要です。場合によっては、歯列矯正、補綴、または併用治療が必要になります。特定の状況では、歯列弓を支える骨根の顎矯正外科的矯正も必要になる場合があります。

表1